เมื่อเกิดอุบัติเหตุในโรงงาน สิ่งแรกที่หลายคนมักทำคือการหาคนผิด แต่ในทางอาชีวอนามัยและความปลอดภัย การหาคนผิดไม่ได้ช่วยป้องกันไม่ให้เกิดเหตุซ้ำ ตามกฎกระทรวงการจัดให้มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน บุคลากร และหน่วยงานปฏิบัติการด้านความปลอดภัยในสถานที่ทำงาน พ.ศ. 2565 กำหนดให้ จป. และหัวหน้างานมีหน้าที่ในการสอบสวนอุบัติเหตุและหาแนวทางป้องกัน เครื่องมือหนึ่งที่ได้รับการยอมรับและมีประสิทธิภาพสูงในการค้นหาสาเหตุที่แท้จริง (Root Cause) คือเทคนิค 5 Why Analysis หรือการถาม ทำไม 5 ครั้ง ซึ่งช่วยให้เรามองข้ามสิ่งที่เป็นเพียงอาการภายนอก ไปสู่ต้นตอของปัญหาได้อย่างแท้จริง

5 Why คืออะไร? ทำไม จป. และหัวหน้างานต้องใช้

เทคนิค 5 Why Analysis พัฒนาขึ้นโดย Sakichi Toyoda ผู้ก่อตั้งโตโยต้า เป็นเครื่องมือแก้ปัญหาที่เรียบง่ายแต่ทรงพลัง หลักการคือเมื่อเกิดอุบัติเหตุหรือความผิดพลาดขึ้น ให้เราถามคำถามว่า ทำไม ต่อเนื่องกันไปเรื่อยๆ โดยทั่วไปประมาณ 5 ครั้ง เพื่อเจาะลึกผ่านชั้นของสาเหตุผิวเผิน ไปจนถึงสาเหตุที่แท้จริงที่ซ่อนอยู่ใต้ระบบการทำงาน

สำหรับ จป. หัวหน้างาน และฝ่าย HR การใช้ 5 Why ช่วยเปลี่ยนมุมมองจากการโทษบุคคล ไปสู่การปรับปรุงระบบการทำงาน เพราะอุบัติเหตุส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากความประมาทของพนักงานเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากช่องโหว่ของระบบการจัดการความปลอดภัยที่อนุญาตให้ความประมาทนั้นเกิดขึ้นได้

ขั้นตอนการประยุกต์ใช้ 5 Why ในการสอบสวนอุบัติเหตุ

การทำ 5 Why ให้มีประสิทธิภาพ ไม่ใช่แค่การนั่งเดาคำตอบในห้องประชุม แต่มีขั้นตอนที่เป็นระบบดังนี้

• จัดตั้งทีมสอบสวน: ควรประกอบด้วย จป.วิชาชีพ หัวหน้างาน และพนักงานที่อยู่ในเหตุการณ์ เพื่อให้ได้ข้อมูลรอบด้าน
• นิยามปัญหาให้ชัดเจน: ระบุเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงอย่างชัดเจน หลีกเลี่ยงการใส่ความคิดเห็นส่วนตัว
• ถาม ทำไม ครั้งที่ 1: เริ่มต้นจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยตรง แล้วถามหาเหตุผลทางกายภาพ
• ถาม ทำไม ต่อเนื่อง: นำคำตอบของข้อก่อนหน้ามาตั้งเป็นคำถาม ทำไม ในข้อถัดไป ทำซ้ำจนกว่าจะพบสาเหตุที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการสั่งการส่วนบุคคล แต่ต้องแก้ไขด้วยการปรับปรุงระบบหรือนโยบาย
• กำหนดมาตรการแก้ไขและป้องกัน: วางแนวทางแก้ไขที่ตรงกับสาเหตุที่แท้จริงที่ค้นพบ

ตัวอย่างการวิเคราะห์: อุบัติเหตุพนักงานถูกเครื่องจักรหนีบนิ้วมือ

เพื่อให้เห็นภาพชัดเจน ลองมาดูตัวอย่างการวิเคราะห์อุบัติเหตุพนักงานฝ่ายผลิตถูกเครื่องจักรหนีบมือขณะเคลียร์ชิ้นส่วนที่ติดขัด

• ทำไมที่ 1: ทำไมพนักงานจึงถูกเครื่องจักรหนีบมือ? คำตอบคือ เพราะพนักงานยื่นมือเข้าไปขยับชิ้นส่วนที่ติดขัดในขณะที่เครื่องจักรยังทำงานอยู่
• ทำไมที่ 2: ทำไมพนักงานยื่นมือเข้าไปโดยไม่ปิดเครื่องจักร? คำตอบคือ เพราะต้องการความรวดเร็ว และคิดว่าใช้เวลาเพียงเสี้ยววินาทีเครื่องคงไม่ทำงาน
• ทำไมที่ 3: ทำไมพนักงานจึงคิดว่าสามารถทำได้โดยไม่ต้องปิดเครื่อง? คำตอบคือ เพราะไม่มีการติดตั้งระบบ Interlock (ระบบตัดการทำงานอัตโนมัติเมื่อเปิดฝาครอบ) และพนักงานไม่เคยถูกอบรมเรื่องขั้นตอน LOTO (Lockout/Tagout)
• ทำไมที่ 4: ทำไมเครื่องจักรเครื่องนี้จึงไม่มีระบบ Interlock และไม่มีขั้นตอน LOTO? คำตอบคือ เพราะตอนจัดซื้อและติดตั้งเครื่องจักร ไม่ได้มีการประเมินความเสี่ยงด้านความปลอดภัยก่อนเริ่มงาน
• ทำไมที่ 5: ทำไมจึงไม่มีการประเมินความเสี่ยงก่อนเริ่มงาน? คำตอบคือ เพราะบริษัทไม่มีนโยบายหรือขั้นตอนการจัดการความปลอดภัยในการทำงานกับเครื่องจักรที่ครอบคลุมการจัดซื้อและติดตั้งเครื่องใหม่

จากตัวอย่างนี้ หากเราหยุดถามตั้งแต่ ทำไมที่ 1 เราคงแก้ปัญหาด้วยการ ตักเตือนพนักงาน ซึ่งไม่ได้ช่วยป้องกันอุบัติเหตุในอนาคตเลย แต่เมื่อเราถามจนถึง ทำไมที่ 5 เราจะพบว่าสาเหตุที่แท้จริงคือ ระบบการจัดการความปลอดภัยที่ขาดหายไป ซึ่งการแก้ไขที่ยั่งยืนคือการจัดทำระบบประเมินความเสี่ยงและติดตั้งระบบ Interlock ให้ครอบคลุมทุกเครื่องจักร

ข้อควรระวังเมื่อใช้เทคนิค 5 Why ในโรงงาน

แม้ว่า 5 Why จะเป็นเทคนิคที่ง่าย แต่หากใช้ไม่ถูกวิธีอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ผิดพลาดได้ จป. และหัวหน้างานควรระวังประเด็นต่อไปนี้

• หลีกเลี่ยงการด่วนสรุปว่าเป็น ความประมาทของพนักงาน: คำว่า ประมาท หรือ ไม่ระมัดระวัง ไม่ใช่สาเหตุที่แท้จริง แต่เป็นเพียงผลลัพธ์จากระบบการฝึกอบรมหรือการควบคุมที่ไม่ได้ประสิทธิภาพ
• อย่าพยายามหาผู้รับผิดชอบเพื่อลงโทษ: หากพนักงานรู้สึกว่าการตอบคำถามจะนำไปสู่การลงโทษ พวกเขาจะปิดบังความจริง ทำให้เราไม่ได้ข้อมูลที่แท้จริง
• ตรวจสอบความเชื่อมโยงทางตรรกะ: คำตอบของแต่ละ ทำไม ต้องเป็นเหตุเป็นผลซึ่งกันและกันอย่างแท้จริง สามารถพิสูจน์ได้ด้วยหลักฐาน ไม่ใช่การคาดเดา

การสอบสวนอุบัติเหตุด้วยเทคนิค 5 Why เป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยให้ จป. หัวหน้างาน และ HR สามารถทำงานร่วมกันเพื่อยกระดับความปลอดภัยในโรงงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ การค้นหาจนพบสาเหตุที่แท้จริงและดำเนินการแก้ไขที่ต้นตอ ไม่เพียงแต่จะช่วยลดสถิติการเกิดอุบัติเหตุให้เป็นศูนย์ (Zero Accident) เท่านั้น แต่ยังช่วยให้สถานประกอบกิจการปฏิบัติตามกฎหมายความปลอดภัยในการทำงานได้อย่างถูกต้องครบถ้วน สร้างความเชื่อมั่นและสภาพแวดล้อมการทำงานที่ดีให้กับพนักงานทุกคนอย่างยั่งยืน